ABC PERMIS À POINTS

Réserver un stage de récupération de points de permis

Vous souhaitez réserver le stage suivant :

Attention, ce stage est sur deux jours consécutifs

Dates :	Vendredi 24 Avril 2026 Samedi 25 Avril 2026 De 9h à 12h30 et de 13h30 à 17h	Tarif :	159,00 €
Lieu :	HOTEL EXCELSIOR 83700 SAINT RAPHAEL N° d'agrément du centre: R1808300020	N° d'agrément du stage: N° de stage ANTS:	R1808300020 25R180830002000106

Veuillez remplir le formulaire suivant :

Civilité* : Mlle Mme M.

Nom* :

Prénom* :

Adresse* :

Code Postal* :

Ville* :

Téléphone* :

Email* :

N° de Permis* :

Date de délivrance* :

Lieu de délivrance* :

Date de naissance* :

Ville de naissance* :

Département de naissance* :

Pays de naissance* :

Quelle est votre situation ?* :

Lieu de l'infraction* :

Date de l'infraction* :